Angiotensin receptor blockade in CHF Parte 1 y 2

Los videos que se presentan a continuación, muestran todos los ensayos que se han hecho sobre los antagonistas receptores de angiotensina, y los resultados que estos han mostrado frente a placebo u otra familia de medicamentos obteniendo entonces resultados como las siguientes imágenes:

Imagen 1:

Imagen 2:

Imagen 3:

VIDEO Parte 1:

VIDEO Parte 2:

¿Cuál debería ser el fármaco que se añadiera a un IECA y un bloqueador beta en la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica: un antagonista de la aldosterona o un ARA-II? Evidencias clínicas con ambos

Actualmente, existe mucha incertidumbre sobre la utilización de los ARA-II o de los antagonistas de la aldosterona como el siguiente fármaco que se debe añadir a los IECA y a los bloqueadores beta. La elección se debe hacer en base a las guías farmacoterapéuticas actuales que se basan en evidencia científica sólida. Es por ello que el profesional de salud debe estar actualizado en este tema. El presente artículo constituye una buena herramienta para que el profesional de la salud conozca los datos obtenidos a partir de varios estudios clínicos realizados al respecto, cuyos resultados son presentados y analizados en el presente artículo.

Las conclusiones más importantes aportadas por el artículo se muestran a continuación:

• Los ARA-II son un paso adelante sustancial en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Los ARA-II son superiores al placebo en mejorar los síntomas, la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ICC e intolerancia a los IECA o en quienes estos fármacos estén contraindicados.
• Es probable que los ARA-II, a las dosis adecuadas, son tan eficaces como los IECA y su perfil de tolerancia es impresionante.
• En las mujeres, en quienes la incidencia de tos por IECA es alta, y en pacientes con antecedentes de alergias múltiples o en diálisis renal que pudiera predisponer al angioedema, los ARA-II podrían considerarse como el tratamiento de elección inicial.
• Dada la falta de evidencia sobre su efecto en los eventos vasculares coronarios, es posible que los ARAII no reproduzcan todos los beneficios de los IECA y que la activación de la ruta bradicinina/prostaglandina sea un mecanismo importante en el beneficio de los IECA, aunque potencialmente atenuado por el uso de la aspirina.
• Los ARA-II no reducen la mortalidad por cualquier causa cuando se añaden a un IECA, pero mejoran los síntomas y reducen la hospitalización.
• Los beneficios parecen lo suficientemente importantes como para que este tratamiento pueda ser aconsejado en muchos pacientes, sobre todo en aquellos con un mayor riesgo de tales eventos. Se debe considerar la relación de costo-efectividad.

Link Articulo Original: Articulo ARA II

Bibliografía:

1. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Surival (COPERNICUS) Study Group. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002;106:2194-9.
2. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko
   A, Borbola J, et al; SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26:215-25.
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5. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs FD, et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail. 2005;7:710-21.

Características farmacológicas de los ARA-II. ¿Son todos iguales?

Es de vital importancia que el profesional de la salud esté consciente de las particularidades de cada uno de los ARA II disponibles actualmente en el mercado. Una comprensión profunda de la relación estructura-actividad nos permite entender dichas diferencias entre los miembros del mismo grupo. Existen ciertas situaciones clínicas particulares en que se debe hacer una elección de un medicamento del grupo basados en datos científicos sobre farmacocinética y puntos clave que hacen preferir un medicamento sobre otro.

Recordemos que los ARA-II inhiben los efectos fisiopatológicos de la A-II mediados a través de los receptores AT1, independientemente de cuál sea su vía de síntesis. Además estimulan los receptores AT2 y exhiben propiedades independientes del bloqueo de los receptores AT1.

Existen diferencias:

a) en la afinidad, la potencia y el tipo de bloqueo producidos;

b) en sus propiedades farmacológicas, alguna de las cuales parece no           estar relacionada con el bloqueo de los receptores AT1;

c) En sus propiedades farmacocinéticas.

Link Articulo Original: Los ARA II son Iguales?

Bibliografía:

1. Griendling K, Lassëgue B, Alexander R. Angiotensin receptors and their therapeutic applications. Annu Rev Pharmacol. 1996;36:281-306.
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7. Batenburg WW, Garrelds IM, Bernasconi CC, Juillerat-Jeanneret L, Van Kats JP, Saxena PR, et al. Angiotensin II type 2 receptormediated vasodilation in human coronary microarteries. Circulation. 2004;109:2296-301.

Boletín Uso Racional de Medicamentos Antagonistas Receptores de Angiotensina II

En 1996 se inició la comercialización de los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II), inicialmente sólo con la indicación del tratamiento de la Hipertensión Arterial y con la teórica ventaja respecto a los IECAs de presentar menor incidencia de algún efecto adverso, principalmente con respecto a la tos.

En los últimos años el incremento de la prescripción de los ARA II ha sido muy importante. El objetivo del boletín es actualizar los conocimientos sobre los ARA II en base a evidencia científica, para promover un uso razonado de los mismos.

A continuación se muestran los extractos de la información más importante contenida en el boletín:

Las indicaciones terapéuticas de los ARA II son las siguientes:

• Hipertensión arterial esencial: todos los ARA II.
• Nefropatía diabética: irbesartan y losartan.
• Insuficiencia cardiaca: candesartan en asociación a un IECA o cuando el IECA no es bien tolerado, losartan en combinación con diuréticos y/o digitálidos y valsartan.
• Prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda: losartan.

Los datos de seguridad publicados sobre los ARA-II muestran que presentan un adecuado perfil de seguridad. Los efectos adversos relacionados con la reducción de la actividad de la angiotensina son similares a los IECA, en cambio, los relacionados con la vía de la bradiquinina, como la tos o el angioedema son menos frecuentes.

• Según las conclusiones de los estudios publicados al respecto sólo en un 10% de los pacientes sería necesario sustituir el tratamiento con un IECA por un ARA II, y en este caso, un tercio de los pacientes seguirían presentando tos con un ARA II.

Interacciones: Se potencia la hiperpotasemia que producen los ARA II cuando se toma conjuntamente con:

• suplementos de potasio
• diuréticos ahorradores de potasio
• heparina
• penicilina sódica
• y si ocurre sobredosis de digoxina.

EVIDENCIA CIENTÍFICA: INDICACIONES ARA II vrs. IECA

1. ELECCIÓN EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

• HTA esencial no complicada: IECAs
• HTA con Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo: Losartan
• Pacientes intolerantes a IECAs: ARAII.

2.  ELECCIÓN EN PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL EN HIPERTENSOS DIABÉTICOS TIPO 2

• Prevención primaria: IECAs
• Prevención secundaria: IECAs
• Prevención terciaria: Losartan o Irbesartan
• Pacientes intolerantes a IECAs en prevención secundaria: Losartan o Irbesartan

3. ELECCIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA

• Insuficiencia Cardiaca: IECAs
• Pacientes intolerantes a IECAs: Losartan, Candesartan o Valsartan

4. ELECCIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA TRAS INFARTO DE MIOCARDIO

• Insuficiencia Cardiaca: IECAs
• Pacientes intolerantes a IECAs: Losartan o Valsartan

Link Articulo Original: Boletín de Uso Racional de Medicamentos ARA II

Bibliografía:

1. Bermam MA, Walh MF, Sowers JR. Angiotensin II biochemistry an physiologhy. Update on angiotensin II receptor blockers. Cardiovasc Rev 1997; 15: 75-100.
2. Boletín de uso racional de medicamentos, Autoras: Teresa Viejo Cordero*, Ana Sangrador Rasero*. Octubre 2005
3. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan intervention for Endpoint reduction in hipertensión study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359: 995-1003.
4. Barnett AH, et al, for the diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study Group (DETAIL). Angiotensin-Receptor blockade versus Converting-Enzyme inhibition in type 2 diabetes.

Recordemos que ARA II es…

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARAII)

RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

La Angiotensina II ejerce sus efectos por activación de receptores de membrana, habiéndose caracterizado dos tipos principales: I y II (receptores AT – 1 y AT – 2).

Los receptores AT – 1 se encuentran predominantemente en el endotelio vascular y se vinculan a las acciones clásicamente establecidas para la angiotensina II: vasoconstricción, reabsorción tubular de sodio, remodelación del músculo liso, estimulación de la actividad simpática, etc.
Los receptores AT – 2 se encuentran en la médula adrenal, el útero y los tejidos fetales; aunque sus funciones no han sido bien establecidas, se cree que puedan mediar efectos cardioprotectores.

MECANISMO DE ACCIÓN

Es evidente cómo la inhibición de los receptores de angiotensina II, especialmente si se realiza de manera específica sobre los receptores AT – 1, puede ser potencialmente tan útil como la de la ECA en el tratamiento de diversas cardiopatías, especialmente de la hipertensión. Sin embargo, existen dos aspectos fundamentales que diferencian el mecanismo de acción de los IECA del de los ARA II.

En primer lugar, los IECA median parte de su acción a través de la activación de las vías de las cininas, mecanismo que no es compartido por los ARA II. En segundo lugar, la participación de la ECA no es la única manera para la generación de angiotensina II, ya que la misma puede sintetizarse por vías alternas, que involucran a la catepsina G, la elastasa, la enzima generadora de angiotensina II sensible a quimostatina y el activador tisular del plasminógeno; así, los IECA sólo causan inhibición parcial del SRAA, a diferencia de los ARA II.

La saralasina fue el primer antagonista del receptor de angiotensina disponible; sin embargo, dado su carácter peptídico sólo puede usarse parenteralmente, con muy breve duración de acción. Tiene cierto efecto agonista parcial, por lo que es capaz de activar ligeramente a los receptores.

La más reciente línea de agentes no peptídicos, ejemplarizados por el losartán, han resultado ser de mayor utilidad, teniendo una mayor biodisponiblilidad oral, aparte de mayor selectividad por los receptores AT – 1. Estos agentes se diferencian en su modo de unión a los receptores: por ejemplo, algunos agentes (losartán, eprosartán) funcionan como antagonista competitivos, mientras que otros (valsartán, candesartán, irbesartán, telmisartán) actúan como antagonistas no competitivos.

FARMACOCINÉTICA

Aunque no se ha comprobado una relación importante con respecto a la utilidad clínica, existen notables diferencias farmacocinéticas entre los diversos representantes de este grupo farmacológico, las cuales se resumen en la siguiente tabla:

EFECTOS ADVERSOS

Una ventaja importante y consistentemente reportada de este tipo de fármacos es la de su gran tolerabilidad y excelente perfil de efectos adversos. Los efectos adversos más comunes son la cefalea, la fatiga y los mareos, que ocurren en forma similar con todos los agentes, de una manera independiente de la dosis.

Otros efectos han sido también reportados, pero más raramente. Estos efectos incluyen rash, púrpura de Henoch – Schönlein, trastornos del gusto, y migrañas; aunque en el caso de los IECA, se relaciona con mecanismos mediados por bradicinina, se han reportado casos de angioedema con el uso de ARA II.

Dado que su mecanismo de acción no se relaciona con la vía de las cininas, estos fármacos se asocian a una incidencia de tos que no difiere de la observada con placebo, lo que representa una ventaja con respecto a los IECA. No se han determinado aún si el posible efecto incrementado de la angiotensina II en los receptores AT – 2 receptores es de significación clínica.

USOS CLÍNICOS

El uso principal de estos agentes es como antihipertensivos, con potencial para ser útiles en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva, como lo indica, entre otros, el estudio CHARM.

En ambos casos, presentan efectividad similar a la de los IECA, por lo que, mientras se obtienen más datos de los ensayos clínicos actualmente en desarrollo, estas drogas generalmente se indican solamente cuando los pacientes no toleran el tratamiento con IECA.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Conlin P. 2000. Angiotensin II Antagonists in the Treatment of Hypertension: More Similarities Than Differences. J Clin Hypertens 2(4): 253 – 7.
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7. Grauer K. 1998. Management of Hypertension: JNC – VI Guidelines and Beyond. The 50th Annual Meeting of the American Academy of Family Physicians Scientific Assembly. September 16 – 20, 1998.
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9. Lugo de Vallín NV, Maradei de Irastorza I, Ramírez – Parrilla H, Gavidia RV, Papale JF, Pascuzzo – Lima C. 2006. Comparación del Efecto Clínico del Tratamiento de la Hipertensión Arterial con Enalapril y Candesartán. Médico de Familia; 14(2): 96 – 101.
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18. Sica DA. 2001. Clinical Pharmacology of the Angiotensin Receptor Antagonists. J Clin Hypertens (3)1: 45 – 9.

¿Qué papel ocupan los ARA-II en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca? ¿Actuamos por evidencias/recomendaciones o por la presión de la industria farmacéutica?

En este artículo se intenta analizar qué papel ocupan los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) en la estrategia médica a la hora de planificar un tratamiento en el paciente con ICC.

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) representa la primera causa de ingresos hospitalarios en personas mayores de 60 años en nuestro medio. Además tanto su incidencia como su prevalencia continúan aumentando a pesar de nuevas estrategias terapéuticas. Se considern las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) un instrumento valioso a la hora de tomar decisiones, aunque en algunas ocasiones utilicen un lenguaje numérico poco claro. No se debe olvidar que los pacientes que entran a formar parte de los ensayos clínicos en muchas ocasiones no son representativos de la realidad.

Finalmente añadir que la industria farmacéutica, invierte grandes cantidades en investigación de principios activos, pero como empresa que es necesita obtener beneficios.

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Propaganda Industria farmaceutica ARA II

Bibliografías:

Tamargo J, Caballero R, Gómez R, Núñez L, Vaquero M, Delpón E,

1. Características farmacológicas de los ARA-II ¿Son todos iguales? Rev Esp Cardiol 2006; 6: 4C-9C.
2. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al; Task Froce for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure
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3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis Gs, Ganiats TG et al; American college of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Pyisiciam; International Society for Heart and Lung Transplantation Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation. 2005; 112: 154-235.
4. Dickstein K, Kjekshhus J. Effects of losartan and captopril on mortality
   and morbidty in high_risk patients after acute myocardial infartion: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal trial in Myocardial Infartion
   with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360: 752-60.

Boletín Terapéutico de Castilla La Mancha

IECA Y  ARA II. DIFERENCIAS Y SIMILITUDES

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) juega un importante papel en la regulación de la presión sanguínea  y en la homeostasis de fluidos y electrolitos. Los IECA fueron los primeros agente inhibidores del SRAA utilizados en la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca. Los ARA II también han demostrado ser seguros y útiles para dichas indicaciones, debido a que tienen un mecanismo de acción que afecta el SRAA. En esta revisión se van a analizar las similitudes y diferencias entre las 2 familias de medicamentos, con énfasis en su mecanismo de acción, indicaciones, efectos adversos y principalmente el lugar de cada uno de ellos en el tratamiento de la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la nefropatía diabética.

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ARA II

Boletin Farmacoterapéutico: Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II

En los ultimos años han entrado en escena los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (ARA II), promocionando para las mismas indicaciones que los IECAS con la teórica ventaja de presentar menor incidencia de efectos adversos.  El articulo analiza éstos fármacos y su lugar en la terapéutica actual.

El primer fármaco de este grupo en utilizarse fue la saralasina, que tuvo un uso muy restringido por la necesidad de administración IV y por su efecto presor en pacientes hiporrenimémicos al ser un agonista parcial.  Con posterioridad se descubrio el losartán que fue el primer ARAII disponible en la clinica humana.  Hasta el momento, los ARA II comercializados en nuestro pais y para la indicacion del tratamiento de la hipertensión son el losartán, que presenta tambien indicacion con diuréticos o digitálicos, el valsartán, irbesartán, candesartán y telmisartán.  Tambien estan comercializadas las asociaciones de losartán, valsartán y irbesartán con hidroclorotiazida.

Respecto a la seguridad de los ARA II, no necesitan ajuste de dosis en pacientes ancianos ni con insuficiencia renal leve.  Pero se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas en personas mayores de 75 años, en insuficiencias renales moderadas y severas y en personas sometidas a hemodiálisis.

Fig.1: Muestra el efecto de los ARA II sobre el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Tabla 1:  Coste tratamiento / día de los ARA II comercializados.

Grafica 1: comparacion del coste del tx entre ARA II, IECAS, Bloqueadores de Calcio, etc.

Link Artículo:

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Bibliografía:

1.  Case DB, Wallace JM, Keim HJ, Sealey JE, Laragh JH, Usefulness and limitations of saralasin a partial competitive agonist of angiotensin II, AM J MEd 1976 May 31:60 (6): 825-36.

2. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I, et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of losartan in the Elderly Study.  ELITE). Lancet. 1997 Mar 15; 349 (9054):747-752.